診断書や保険会社の証明書等は、1階13番 書類受付窓口で申し込みができます。
受付時間
平日の午前8時30分から午後5時まで
受付窓口
1階13番 書類受付窓口
申し込み方法
以下の書類を揃えて書類窓口受付でお申し込みください。
尚、入院中の診断書等の記載依頼につきましては、「入院中について 入院中の診断書等の記載依頼について」をご覧ください。
- 書類作成申込書兼引換証（※記載台に用紙があります。）
- 診察券
- 身分証明書（免許証、マイナンバーカード、健康保険証など）
- 委任状（患者本人以外の方が申し込む場合） PDF (299KB) Word (28KB)
文書料金
診断書、証明書等の文書作成料（1通につき）
（税込）
| 種類 | 料金 |
|---|---|
| 診察券（再発行） | 110円 |
| 診断書 | 2,750円 |
| 特別診断書 | 5,500円 |
| 証明書 | 1,650円 |
| 特別証明書 | 5,500円 |
| 死亡診断書（1通目） | 3,300円 |
| 死亡診断書（2通目以降） | 2,200円 |
| 成年後見人制度用書類作成料 | 55,000円 |
| 出生･死産届 | 1,650円 |
| 出産手当請求書 | 1,650円 |
| 分娩費･育児手当請求書 | 1,650円 |
| 明細書(自賠) | 5,500円 |
| 診断書(自賠) | 5,500円 |
| 労災様式第10号，第11号，第16号の7 | 4,000円 |
備考
※診断書とは、特別診断書以外の診断書です。
※特別診断書とは、自動車損害賠償責任保険、障害認定、生命保険その他の損害保険会社、生命保険会社等に提出する診断書及び国民年金、厚生年金、障害年金等に使用する診断書です。
※証明書とは、特別証明書以外の証明書です。
※特別証明書とは、自動車損害賠償責任保険、生命保険、損害保険等に使用する診療報酬の明細書です。
※成年後見人制度用書類とは、民法（明治29年法律第89号）に規定する成年後見人制度（同法に規定する保佐人制度、補助人制度等これに類する制度を含む。）に使用するため、裁判所に提出する診断書及び鑑定書です。（審判の申立てに使用するものを除きます。）
受け取り
文書ができあがりましたら、電話でご連絡いたします。
平日の午前9時から午後4時までに、1階16番「外来会計」でお受け取りください。
受け取りの際は、身分を確認できる免許証やマイナンバーカード（又は健康保険証）等をお持ちください。
※保険適用の文書は、保険証・医療証等をお持ちください。
郵送での対応はしておりません。
注意事項
- 一旦お受けした依頼でも、医師等が作成できないと判断した場合はご依頼をお断りすることがございます。
- 医師が作成にあたり診察が必要と判断した場合は、診察後の作成となります。
- 代理人の方（親権者の場合を除く）が申し込み又は受け取りをする場合は、委任状もしくは同意書が必要となります。
- 委任状等をお持ちの場合でも、患者さんに作成依頼があったことを確認させていただく場合があります。
- 作成には3週間程度お時間をいただきます。
- 受け取りは、平日の午前9時から午後4時までの間に、1階16番「外来会計」にお越しください。なお、郵送での対応はしておりません。
- お問い合わせは、各診療科受付までご連絡ください。