当院では、健康保険法に基づく療養の給付と直接関係のない次の項目について、その使用料、利用回数に応じた実費のご負担をお願いしています。

1.診断書、証明書等の文書作成料(1通につき)

（税込）

種類料金
診察券（再発行）110円
診断書2,750円
特別診断書 5,500円
証明書1,650円
特別証明書5,500円
死亡診断書（1通目）3,300円
死亡診断書（2通目以降）2,200円
成年後見人制度用書類作成料55,000円
出生･死産届1,650円
出産手当請求書1,650円
分娩費･育児手当請求書1,650円
明細書(自賠)5,500円
診断書(自賠)5,500円
労災様式第10号，第11号，第16号の74,000円

備考
※診断書とは、特別診断書以外の診断書です。
※特別診断書とは、自動車損害賠償責任保険、障害認定、生命保険その他の損害保険会社、生命保険会社等に提出する診断書及び国民年金、厚生年金、障害年金等に使用する診断書です。
※証明書とは、特別証明書以外の証明書です。
※特別証明書とは、自動車損害賠償責任保険、生命保険、損害保険等に使用する診療報酬の明細書です。
※成年後見人制度用書類とは、民法（明治29年法律第89号）に規定する成年後見人制度（同法に規定する保佐人制度、補助人制度等これに類する制度を含む。）に使用するため、裁判所に提出する診断書及び鑑定書です。（審判の申立てに使用するものを除きます。）

2.予防接種

（税込）

種類料金
麻疹予防接種（小児のみ）9,810円
風疹予防接種（小児のみ）9,813円
日本脳炎ワクチン接種（小児のみ）10,364円
二種混合ワクチン（ＤＴ）（小児のみ）7,963円
四種混合ワクチン（ＤＰＴ＋ＩＰＶ）（小児のみ）13,530円
五種混合ワクチン（ＤＰＴ＋ＩＰＶ＋ポリオ）（小児のみ）14,151円
耳下腺炎ワクチン（おたふく）（小児のみ）9,873円
ツベルクリン9,218円
ＢＣＧ13,285円
水痘ワクチン（小児のみ）11,009円
ヒブワクチン（小児のみ）11,561円
ＭＲワクチン（小児のみ）12,228円
ガーダシル18,985円
肺炎球菌ワクチン1回目（小児のみ）14,151円
肺炎球菌ワクチン2回目（小児のみ）9,791円
インフルエンザ注射ワクチン＜成人用＞6,980円
インフルエンザ注射ワクチン＜小児用＞5,258円
インフルエンザ点鼻ワクチン＜小児用＞12,338円

3.教室料金

（税込）

種類料金
助産師保健指導1,650円
母乳外来2,200円

4.その他

（税込）

種類料金
死後の処置3,300円
死後の処置（特殊材料を使用する場合）4,924円～7,626円
分べん介助料（1分べんにつき）（非課税）
分べんの時間帯、居住地が市内・市外により価格が異なります
分べんには、分べん介助料のほか、入院料その他の費用がかかります（分娩ごとの概算費用）		100,000円～210,000円
新生児介補料（１日）6,250円
無痛分べん加算料150,000円
Ｘ線フィルム複写料500円
Ｘ線CD複写料1,000円
面談料5,500円
訪問看護交通費（1）330円
訪問看護交通費（2）550円
尿とりパット（1枚につき）（非課税）25円
紙おむつ（1枚につき）（非課税）サイズによって価格が異なります20円～230円
T字帯（非課税）30円～63円
腹帯（非課税）100円
洗濯代（1枚につき）（非課税）種類により価格が異なります10円～450円

※原則、紙おむつは持参しご使用ください。上記金額は病院のものを使用した場合の金額です。
※洗濯代は病院で洗濯した場合の金額です。別にコインランドリー（有料）が病棟にございます。

上記以外のものが発生する場合は、その都度説明させていただきます。
尚、請求金額のうち、消費税法及び地方税法にもとづいて税額を算出し、市条例により10円未満を切り捨てのため、表示している金額と異なる場合がございます。

【問合せ先】
市立病院事務局　医事課　046（260）0111